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1.ご本人(お子様)のプロフィール
お名前(必須)
 例)英語 留一郎
お名前(フリガナ)
(必須)

 例)エイゴ リュウイチロウ
性別(必須)
男 
年齢(必須)

学年(必須)


2.住所・連絡先
郵便番号(必須)
 例)1710022 
住所(必須)
 ※番地や号室までご入力下さい。
電話番号(必須)
 例)090-0000-0000(半角英数字)
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 例)gen-aff@wso-centre.com(半角英数字)
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3.留学についてのご希望
ご希望の留学先
イギリス ニュージーランド オーストラリア アメリカ カナダ 未定 ※複数選択可
ご希望の留学開始年

ご希望の留学開始月

ご希望の留学プログラム
通常の中学高校留学
リスタート留学(不登校生が再起するための中学高校留学)
スキルアップ留学の英語上達留学 スキルアップ留学のスポーツ留学
スキルアップ留学の名門校留学 スキルアップ留学の帰国生入試留学
カナダツアー お試し留学プログラム 英語体験プログラム 未定
※複数を選択できます。特に、リスタート留学とスキルアップ留学の両方を選択できます。

4.ご本人(お子様)の現在の状況
現在での学校への在籍

前学期の5段階評価の平均

(不登校の方は)
学校を休みがちになって
からどれ程経ちますか?


5.コメント
ご意見やご質問、ご相談
などがございましたら
コメントをご記入下さい


6.WSOセンターを知った経緯
どのような経緯でWSO
センターを知りましたか?


7.送信者
本メールの送信者
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